重要事項説明書
令和7年2月1日現在
当事業所はご契約者に対して訪問看護サービスを提供させていただく際に、厚生省令第37号第8条に基づいて、契約を締結する前に、知っておいていただきたい当事業所の内容を説明させていただきます。
1. 訪問看護を提供する事業者について
事業者名称: アイセイ広告株式会社
主たる事務所の所在地: 〒170-0011 東京都豊島区池袋本町4-39-4
代表者名: 藤本義弘
電話番号: 03-5944-9691
2. ご契約者へ訪問看護サービス提供を担当する事業所について
（1）事業所の所在地など
事業所の名称: エイト訪問看護ステーション
施設の所在地: 東京都武蔵野市中町2丁目5-22 フェイス三鷹302
開設年月: 令和4年10月1日
介護保険事業所番号: 1363390236
管理者の氏名: 楢﨑真由美
通常の事業の実施地域: 武蔵野市、三鷹市、西東京市、小金井市、府中市、調布市、小平市、杉並区、国分寺市、東久留米市、清瀬市、東村山市、所沢市、狛江市、稲城市
電話番号: 0422-56-8086
FAX番号: 0422-56-8087
（2）事業の目的、運営方針
事業の目的: 要介護状態と認定されたご契約者にたいして、看護のサービスを提供し、居宅においてご契約者が有する能力に応じた、可能な限り自立した生活を確保することができるように支援することを目的とします。
運営の方針: 事業の実施に当たっては、人員の確保、教育指導に努め、ご契約者個々の主体性を尊重し、地域の保健医療、福祉との連携のもと総合的なサービスの提供に努めます。
（３）利用料金
1. 訪問看護を提供する事業者について
事業者名称: アイセイ広告株式会社
主たる事務所の所在地: 〒170-0011 東京都豊島区池袋本町4-39-4
代表者名: 藤本義弘
電話番号: 03-5944-9691
2. ご契約者へ訪問看護サービス提供を担当する事業所について
（1）事業所の所在地など
事業所の名称: エイト訪問看護ステーション
施設の所在地: 東京都武蔵野市中町2丁目5-22 フェイス三鷹302
開設年月: 令和4年10月1日
介護保険事業所番号: 1363390236
管理者の氏名: 楢﨑真由美
通常の事業の実施地域: 武蔵野市、三鷹市、西東京市、小金井市、府中市、調布市、小平市、杉並区、国分寺市、東久留米市、清瀬市、東村山市、所沢市、狛江市、稲城市
電話番号: 0422-56-8086
FAX番号: 0422-56-8087
（2）事業の目的、運営方針
事業の目的: 要介護状態と認定されたご契約者にたいして、看護のサービスを提供し、居宅においてご契約者が有する能力に応じた、可能な限り自立した生活を確保することができるように支援することを目的とします。
運営の方針: 事業の実施に当たっては、人員の確保、教育指導に努め、ご契約者個々の主体性を尊重し、地域の保健医療、福祉との連携のもと総合的なサービスの提供に努めます。
（３）利用料金
３．サービスの利用方法
（１）サービスの利用開始
訪問看護計画作成と同時に契約を結んだ後、サービス提供を開始いたします。なお、居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。まずはお電話などでお申し込みください。当社職員がお伺いしてご説明いたします。
（２）サービスの終了（契約書第１９条）
ご契約者は、事業所に対して、文章で通知することにより、７日以上の予告期間を持って届出することにより予告期間満了日をもって契約は解除されま。但し、ご契約者の急変、急な入院などやむを得ない事由がある場合は、契約終了希望日の１週間以内の通知でもこの契約を加除する事が出来ます。
（３）複数名訪問看護・２４時間対応加算
利用者様の同意（口頭）を得て、複数名にて訪問させて頂く事があります。また、２４時間対応においても同意（口頭）を得て加算させて頂く事を予めご了承下さいますようお願い申し上げます。
4. 介護料金・契約に関する規定
（1）交通費
通常の実施地域内: 無料
実施地域を越える場合: 地点から1kmあたり200円
（2）キャンセル料
前日午後5時半までに申し出: 無料
前日午後5時半までに申し出がない場合/当日不在: 3,000円/回
特例: 急変や急な入院等のやむを得ない事由がある場合は請求されません。
（３）料金んの請求及びお支払方法（契約書第９条）
利用料・その他費用の請求方法
・毎月月末日前後の訪問日に当事業所の訪問看護師が前月分の請求書を持参いたします。
お支払い方法
・SMBCファイナンス(株)による「自動引落し」とさせて頂いておりますので、手続きをお願い致します。
・毎月 5日 に引落しさせて頂きます。
・5日に引落しが出来ない場合は、翌月の5日に再引落しさせて頂きます。
・現金にてお支払いを希望される場合は、集金袋を用意いたしますので、おつりがない様準備の上、請求月末日までにお支払い下さい。
領収書の発行
・「自動引落し」の領収書は翌月の15日以降に発行致します。
・「自動引落し」領収日は引落し完了日となります。
・おつりがある場合は、おつりと領収書を後日お届けします。
お振込みの場合
三菱UFJ銀行 入間支店 普通口座 0084722 アイセイ広告株式会社
（４）利用の中止、変更、追加（契約書第10条）
① 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問看護サービスの利用を中止又は変更することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
② サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問看護師の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご契約者に提示して協議します。
５．要介護認定等を受けておられない方の利用料
（1）サービス利用料の全額を一旦お支払いいただきます。事業所は「サービス提供証明書」を発行します。要介護認定などの結果が出た後、自己負担額を除く金額が、介護保険からご契約者に払い戻されます。（償還払い）
但し「暫定居宅サービス計画」が作成されている場合は、自己負担分のみお支払いいただきます。
（2）要介護、要支援の認定を受けても、「暫定居宅サービス計画」が作成されていない場合サービス利用料の全額を一旦お支払いいただき、償還払いとなります。
（3）認定結果が「自立」の場合は、「暫定居宅サービス計画」の作成有無にかかわらず、全額自己負担となります。
６．サービスの利用に関する留意事項
（1）サービス提供を行う訪問看護師
サービス契約時に、担当の訪問看護師を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問看護師が交替してサービスを提供します。
（2）訪問看護師の交替（契約書第7条）
① ご契約者からの交替の申し出
選任された訪問看護師の交替を希望する場合には、当該訪問看護師が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問看護師の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問看護師の指名はできません。
② 事業者からの訪問看護師の交替
事業者の都合により、訪問看護師を交替することがあります。訪問看護師を交替する場合はご契約者及びそのご家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（3）サービス実施時の留意事項（契約書第8条）
① 定められた業務以外の禁止
ご契約者は訪問看護計画に定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
② 訪問看護サービスの実施に関する指示・命令
サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者はサービスの実施にあたってご契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③ 備品等の使用
サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問看護師が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
（4）サービス内容の変更（契約書第10条）
サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
（5）訪問看護師の禁止行為（契約書第15条）
訪問看護師は、ご契約者に対するサービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
①ご契約者もしくはそのご家族等からの金銭又は物品の授受
②ご契約者のご家族等に対するサービスの提供
③飲酒及び喫煙
④ご契約者もしくはそのご家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動
⑤その他ご契約者もしくはそのご家族等に行う迷惑行為
７．緊急時の対応（契約書第１３条）
サービスの提供中に、ご契約者の容体の変化などがあった場合は、事前の打ち合わせによる、ご契約者の主治医、又は救急隊・親族・居宅介護支援事業者など、関係各位へ連絡を行い、医師の指示に従います。
８．サービスに関する相談・要望・苦情申立（契約書第２３条）
当事業所が提供した訪問看護サービスに関する相談・苦情は、事業所のご契約者相談窓口までご連絡下さい。速やかに対応します。
（１）相談・苦情の受付窓口
当事業所窓口: 担当者 楢﨑真由美（月〜金 9時〜18時）
電話番号: 0422-56-8086 FAX:0422-56-8087
通常の事業の実施地域の市町村窓口
武蔵野市 0422-51-5131
三鷹市 0422-29-8095
西東京市 042-420-2816
小金井市 042-383-1111
府中市 042-335-4470
調布市 042-481-7321
小平市 042-346-9759
杉並区 03-3312-2111
国分寺市 042-325-0111
東久留米市 042-470-7750
清瀬市 042-497-2080
東村山市 042-393-5111
稲城市 042-378-2111
狛江市 03-3430-1111
東京都国民健康保険団体連合会 介護相談窓口 TEL 03-6238-0177
埼玉県国民健康保険団体連合会 介護福祉課 苦情対応係 048-824-2568（ 苦情相談専用）
（１）サービスの利用開始
訪問看護計画作成と同時に契約を結んだ後、サービス提供を開始いたします。なお、居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。まずはお電話などでお申し込みください。当社職員がお伺いしてご説明いたします。
（２）サービスの終了（契約書第１９条）
ご契約者は、事業所に対して、文章で通知することにより、７日以上の予告期間を持って届出することにより予告期間満了日をもって契約は解除されま。但し、ご契約者の急変、急な入院などやむを得ない事由がある場合は、契約終了希望日の１週間以内の通知でもこの契約を加除する事が出来ます。
（３）複数名訪問看護・２４時間対応加算
利用者様の同意（口頭）を得て、複数名にて訪問させて頂く事があります。また、２４時間対応においても同意（口頭）を得て加算させて頂く事を予めご了承下さいますようお願い申し上げます。
4. 介護料金・契約に関する規定
（1）交通費
通常の実施地域内: 無料
実施地域を越える場合: 地点から1kmあたり200円
（2）キャンセル料
前日午後5時半までに申し出: 無料
前日午後5時半までに申し出がない場合/当日不在: 3,000円/回
特例: 急変や急な入院等のやむを得ない事由がある場合は請求されません。
（３）料金んの請求及びお支払方法（契約書第９条）
利用料・その他費用の請求方法
・毎月月末日前後の訪問日に当事業所の訪問看護師が前月分の請求書を持参いたします。
お支払い方法
・SMBCファイナンス(株)による「自動引落し」とさせて頂いておりますので、手続きをお願い致します。
・毎月 5日 に引落しさせて頂きます。
・5日に引落しが出来ない場合は、翌月の5日に再引落しさせて頂きます。
・現金にてお支払いを希望される場合は、集金袋を用意いたしますので、おつりがない様準備の上、請求月末日までにお支払い下さい。
領収書の発行
・「自動引落し」の領収書は翌月の15日以降に発行致します。
・「自動引落し」領収日は引落し完了日となります。
・おつりがある場合は、おつりと領収書を後日お届けします。
お振込みの場合
三菱UFJ銀行 入間支店 普通口座 0084722 アイセイ広告株式会社
（４）利用の中止、変更、追加（契約書第10条）
① 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問看護サービスの利用を中止又は変更することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
② サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問看護師の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご契約者に提示して協議します。
５．要介護認定等を受けておられない方の利用料
（1）サービス利用料の全額を一旦お支払いいただきます。事業所は「サービス提供証明書」を発行します。要介護認定などの結果が出た後、自己負担額を除く金額が、介護保険からご契約者に払い戻されます。（償還払い）
但し「暫定居宅サービス計画」が作成されている場合は、自己負担分のみお支払いいただきます。
（2）要介護、要支援の認定を受けても、「暫定居宅サービス計画」が作成されていない場合サービス利用料の全額を一旦お支払いいただき、償還払いとなります。
（3）認定結果が「自立」の場合は、「暫定居宅サービス計画」の作成有無にかかわらず、全額自己負担となります。
６．サービスの利用に関する留意事項
（1）サービス提供を行う訪問看護師
サービス契約時に、担当の訪問看護師を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問看護師が交替してサービスを提供します。
（2）訪問看護師の交替（契約書第7条）
① ご契約者からの交替の申し出
選任された訪問看護師の交替を希望する場合には、当該訪問看護師が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問看護師の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問看護師の指名はできません。
② 事業者からの訪問看護師の交替
事業者の都合により、訪問看護師を交替することがあります。訪問看護師を交替する場合はご契約者及びそのご家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（3）サービス実施時の留意事項（契約書第8条）
① 定められた業務以外の禁止
ご契約者は訪問看護計画に定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
② 訪問看護サービスの実施に関する指示・命令
サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者はサービスの実施にあたってご契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③ 備品等の使用
サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問看護師が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
（4）サービス内容の変更（契約書第10条）
サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
（5）訪問看護師の禁止行為（契約書第15条）
訪問看護師は、ご契約者に対するサービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
①ご契約者もしくはそのご家族等からの金銭又は物品の授受
②ご契約者のご家族等に対するサービスの提供
③飲酒及び喫煙
④ご契約者もしくはそのご家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動
⑤その他ご契約者もしくはそのご家族等に行う迷惑行為
７．緊急時の対応（契約書第１３条）
サービスの提供中に、ご契約者の容体の変化などがあった場合は、事前の打ち合わせによる、ご契約者の主治医、又は救急隊・親族・居宅介護支援事業者など、関係各位へ連絡を行い、医師の指示に従います。
８．サービスに関する相談・要望・苦情申立（契約書第２３条）
当事業所が提供した訪問看護サービスに関する相談・苦情は、事業所のご契約者相談窓口までご連絡下さい。速やかに対応します。
（１）相談・苦情の受付窓口
当事業所窓口: 担当者 楢﨑真由美（月〜金 9時〜18時）
電話番号: 0422-56-8086 FAX:0422-56-8087
通常の事業の実施地域の市町村窓口
武蔵野市 0422-51-5131
三鷹市 0422-29-8095
西東京市 042-420-2816
小金井市 042-383-1111
府中市 042-335-4470
調布市 042-481-7321
小平市 042-346-9759
杉並区 03-3312-2111
国分寺市 042-325-0111
東久留米市 042-470-7750
清瀬市 042-497-2080
東村山市 042-393-5111
稲城市 042-378-2111
狛江市 03-3430-1111
東京都国民健康保険団体連合会 介護相談窓口 TEL 03-6238-0177
埼玉県国民健康保険団体連合会 介護福祉課 苦情対応係 048-824-2568（ 苦情相談専用）
